新型コロナウイルス対策として「オンライン問診」を導入致しました。

当院ではカルテ内容を事前にオンラインで済ませることにより、接触時間を減らしコロナ感染のリスクを低減させております。（オンライン問診ご希望されない方は通常予約も可能です）
またご希望の方には施術後のアフターケアもZoomによってご説明をさせて頂いております。
Zoomの使い方やインストール方法についてはZoomオフィシャルサイトを参照してください。

オンライン問診希望の方は、まずはお電話で「オンライン問診希望」と伝えていただき、ご予約を確定させて下さい。その後、問診項目を打ち込んでいただき送信を完了させて下さい。
送信内容でご質問がある場合、こちらからメールをお送りすることがございます。

お電話でのお問い合わせ
TEL.0123-33-1101

お電話でのお問い合わせも受付けております。
受付時間 / 平日9:00～17:00

オンライン問診表

基本項目
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年
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日
住所必須
郵便番号
－
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E-Mail（確認用）必須
勤務先任意
職業
役職
勤務先電話番号
アンケート項目

最新情報、キャンペーン等のメールを配信をしてもよろしいですか？必須

紹介者はいらっしゃいますか？またはどのように知りましたか？

紹介者任意
知ったきっかけ任意

あなたの主な症状をお書きください。複数ある場合は辛い順から3つまでお書き下さい。必須

現症状を病院で診てもらった事がありますか？必須

病院名任意
病名任意
診察を受けた時期任意

過去、現在で大きな病気をされていますか？必須

病名任意
時期任意

外傷となるような交通事故にあった事がありますか？必須

時期任意
年前
入院期間任意

大きなケガまたは外科的手術を受けた事がありますか？必須

時期任意
年前
部位任意

治療院に行った経験はありますか？必須

治療院名任意
時期任意
年前
回数任意
回

矯正（ボキボキ）をした経験がありますか？必須

矯正についてお聞かせ下さい。必須

もみほぐし（マッサージ）の経験はありますか？必須

もみほぐしについてお聞かせ下さい。必須

次の症状で悩まされたことがありますか？複数ある場合はそれぞれチェックをしてください。必須

最後に主な症状について詳しくお聞かせ下さい。一番辛い症状から順にお書き下さい。必須

書き方の一例

●一番つらい症状【腰痛】
高校の頃にバスケットをしていて、病院で分離症といわれ腰痛に悩んでいました。高校を卒業して運動を辞めてからは腰痛にならなくなったのですが、最近仕事で２～３カ月前から中腰が多くて腰が痛くなり悩んでいます。特に右腰からお尻まで張って痛いです。病院に行きレントゲンの診断結果では異状なしと言われ痛み止めを飲んでいますが良くなりません。

●二番目の症状【頭痛】
最近、家に帰ってからスマホを見ることが多いのが原因なのか、すごく肩が凝りひどい時には頭痛がします。週に1～2回ほど頭痛があり薬を飲んでいます。病院には行っていません。
10年前に一時左手に痺れが出たことがあるのですが、最近また時々左手に痺れが出るようになりました。